À la fin de l'année 2009, on a estimé que 2,5 millions d'enfants âgés de moins de 15 ans vivaient avec le VIH/SIDA (WHO 2011). La majorité de ces enfants a été infectée des suites d'une transmission mère-enfant pendant la grossesse, l'accouchement ou l'allaitement. L'administration de médicaments antirétroviraux à la mère et/ou son enfant infectés par le VIH lors de la grossesse, l'accouchement ou l'allaitement, peut réduire la transmission mère-enfant du VIH. L'objectif de cette revue est de déterminer si un traitement à base de médicaments antirétroviraux peut mener à une réduction significative de la transmission du VIH lors de la grossesse et de l'accouchement sans effet secondaire important.
Les 25 essais considérés éligibles pour cette revue comportaient 18 901 participants. Les essais inclus comparaient l'utilisation de médicaments antirétroviraux par rapport à un placebo, des traitements plus longs par rapports à des traitements plus courts et basés sur les mêmes antirétroviraux, et des traitements antirétroviraux utilisant différents médicaments et différentes combinaisons de médicaments. Cette revue d'essais a observé que les traitements antirétroviraux courts sont efficaces dans la réduction de la transmission mère-enfant du VIH mais ne sont pas associés au moindre souci de sûreté dans le court terme.
Un traitement combinant trois antirétroviraux est plus efficace dans la prévention de la transmission du VIH des mères vers les bébés. Le risque d'événements indésirables pour la mère et le bébé semble être bas dans le court terme, mais la combinaison antirétrovirale optimale et le temps de démarrage optimal pour maximiser l'efficacité de la prévention sans compromettre la santé de la mère ou du bébé ne sont pas clairement établis.
Les traitements antirétroviraux courts sont également efficaces dans la réduction de la transmission mère-enfant du VIH et ne sont pas associés à quelconque préoccupation de sûreté dans le court terme. La ZDV administrée aux mères durant la période prénatale, suivie de ZDV+3TC intrapartum et postpartum pour une semaine, ainsi qu'une dose unique de NVP administrée aux nourrissons dans les 72 heures suivant l'accouchement et de la ZDV pour une semaine, peuvent être plus efficaces en considération des traitements antirétroviraux courts. Lorsque des femmes infectées par le VIH se présentent tard pour l'accouchement, la prophylaxie post-exposition avec une dose unique de NVP immédiatement après la naissance plus de la ZDV pour les 6 premières semaines après la naissance sont bénéfiques. Les implications à long terme de l'émergence de mutations résistantes suivant l'utilisation de ces traitements, particulièrement ceux contenant de la névirapine, requièrent une étude approfondie.
Les médicaments antirétroviraux réduisent la réplication virale et peuvent réduire la transmission mère-enfant du VIH soit en diminuant la charge virale plasmatique chez les femmes enceintes, soit à travers une prophylaxie post-exposition chez leurs nouveau-nés. Dans les pays riches, le traitement antirétroviral hautement actif (TAHA), comprenant généralement trois médicaments, a réduit les taux de transmission mère-enfant d'approximativement 1-2 %, mais le TAHA n'est pas toujours disponible dans les pays à faible et moyen revenus. Dans ces pays, des traitements variés plus simples et à coût moindre ont été offerts aux femmes enceintes ou à leurs nouveau-nés, voire aux deux.
Déterminer si, et dans quelle mesure, les traitements antirétroviraux visant à diminuer le risque de transmission mère-enfant du VIH atteignent une réduction clinique utile du risque de transmission, et quels sont les effets de ces interventions sur la mortalité et la morbidité maternelles et infantiles.
Nous avons tenu à identifier toutes les études pertinentes quels que soient le langage ou l'état de publication en recherchant le registre d’essais cliniques Cochrane spécialisé dans le VIH/SIDA, Bibliothèque Cochrane, MEDLINE, EMBASE et AIDSearch, ainsi que tous les résumés de conférence pertinents. Nous avons également contacté des organisations de chercheurs et des experts travaillant dans le domaine pour obtenir des essais non publiés et des études en cours. La stratégie de recherche documentaire a été initialement conduite en 2002 puis mise à jour en 2006 et en 2009.
Essais contrôlés randomisés des traitements antirétroviraux visant à réduire le risque de transmission mère-enfant du VIH par rapport à un placebo ou sans traitement, ou par rapport à un autre traitement antirétroviral.
Deux auteurs ont sélectionné indépendamment les études pertinentes, extrait les données et évalué la qualité des essais. Pour les critères de jugement principaux, nous avons utilisé une analyse de survie afin d'estimer la probabilité pour les nourrissons d'être infectés par le VIH (la proportion observée) à divers points temporels, et avons calculé l'efficacité à un moment précis comme réduction relative de la proportion infectée. L'efficacité à un moment précis est définie comme la fraction préventive au sein du groupe exposé par rapport au groupe de référence, c'est à dire la réduction relative de la proportion infectée : 1-(Re/Rf). Pour les études dans lesquelles l'efficacité et donc les intervalles de confiance n'ont pas été calculés, nous avons calculé les intervalles de confiance approximatifs pour mesurer l'efficacité à l'aide des méthodes recommandées. Pour les analyses de résultats qui ne sont pas basées sur les analyses de survie, nous présentons le risque relatif pour chaque critère d'essai, basé sur le nombre randomisé. Aucune méta-analyse n'a été conduite puisqu'aucun essai n'a évalué des traitements de médicaments identiques.
Vingt-cinq essais comprenant 18 901 participants avec une taille d'échantillon médiane de 627, allant de 50 à 1 844 participants, ont été inclus dans cette mise à jour. Vingt-deux essais ont randomisé les mères (18 en phase prénatale et quatre en phase de travail) et suivi leurs nourrissons, et trois essais ont randomisé les nourrissons. Le premier essai a commencé en avril 1991 et a évalué la zidovudine (ZDV) par rapport à un placebo et, depuis, le type, le dosage et la durée des médicaments à comparer a été modifiée dans chaque essai postérieur. Nous présentons les résultats classés par traitement et type d'alimentation.
Antirétroviraux par rapport à un placebo
Chez les populations ayant recours à l'allaitement, trois essais ont observé que :
La ZDV administrée aux mères en gestation de 36 à 38 semaines, pendant le travail et 7 jours après l'accouchement, a réduit de manière significative l'infection par le VIH à 4-8 semaines (Efficacité de 32,00 % ; IC à 95 % de 1,50 à 62,50), 3 à 4 mois (Efficacité de 33,07 % ; IC à 95 % de 5,57 à 60,57), 6 mois (Efficacité de 34,55 % ; IC à 95 %, de 9,05 à 60,05), 12 mois (Efficacité de 34,31 % IC à 95 % de 9,30 à 59,32) et 18 mois (Efficacité de 29,74 % ; IC à 95% entre 2,73 et 56,75).
La ZDV administrée aux mères en gestation de 36 semaines et pendant le travail a réduit de manière significative l'infection par le VIH à 4 à 8 semaines (Efficacité de 43,78 % ; IC à 95 % de 8,78 à 78,78) et 3 à 4 mois (Efficacité de 36,95 % ; IC à 95 % de 2,94 à 70,96), mais pas à la naissance.
Le traitement de ZDV plus lamivudine (3TC) administré aux mères en gestation de 36 semaines, pendant le travail ou bien 7 jours après l'accouchement, ainsi qu'aux bébés lors des 7 premiers jours suivant la naissance (traitement A PETRA), a réduit de manière significative l'infection par le VIH (Efficacité de 62,75 % ; IC à 95 % de 40,76 à 84,74) et un critère de jugement combiné de l'infection par le VIH ou le décès (Efficacité de 62,75 [, ]61,00 % ; IC à 95 %, entre 40,76 et 84,74), à 4 à 8 semaines, mais ces effets n'ont pas perduré à 18 mois.
Le traitement de ZDV plus 3TC administré aux mères du début du travail jusqu'à 7 jours après l'accouchement, ainsi qu'aux bébés pour les 7 premiers jours suivant la naissance (traitement B PETRA), a réduit de manière significative l'infection par le VIH (Efficacité de 41,83 % ; IC à 95 % de 12,82 à 70,84) et l'infection par le VIH ou le décès) 4 à 8 semaines (Efficacité de 35,91 % ; IC à 95 % de 8,41 à 63,41), mais ces effets n'ont pas perduré à 18 mois.
Le traitement de ZDV plus 3TC administré aux mères durant le travail uniquement (traitement C PETRA) et sans aucun traitement administré aux bébés n'a pas réduit le risque d'infection par le VIH à 4 à 8 semaines ou à 18 mois.
Au sein des populations n'ayant pas recours à l'allaitement, trois essais ont observé que :
La ZDV administrée aux mères en gestation de 14 à 34 semaines et pendant le travail, ainsi qu'aux bébés pour les 6 premières semaines suivant la naissance, a réduit de manière significative l'infection par le VIH chez les bébés à 18 mois (Efficacité 66,22 % ; IC à 95% entre 33,94 et 98,50).
La ZDV administrée aux mères en gestation de 36 semaines et pendant le travail, sans aucun traitement administré aux bébés (traitement Thai-CDC), a réduit de manière significative l'infection par le VIH à 4 à 8 semaines (Efficacité 50,26 % ; IC à 95 %, de 13,80 à 86,72), mais pas à la naissance
La ZDV administrée aux mères en gestation de 38 semaines et pendant le travail, sans aucun traitement administré aux bébés, n'a pas influencé la transmission du VIH à 6 mois.
Traitements longs versus traitement courts avec les mêmes antirétroviraux
Un essai réalisé au sein d'une population ayant recours à l'allaitement a observé que :
La ZDV administrée aux mères pendant le travail ainsi qu'aux bébés pour les 3 premiers jours suivant la naissance, par rapport à la ZDV administrée aux mères en gestation de 36 semaines et pendant le travail (similaire au traitement Thai-CDC), a obtenu des taux d'infection par le VIH qui n'étaient pas significativement différents à la naissance, 4 à 8 semaines, 3 à 4 mois, 6 mois et 12 mois.
Trois essais réalisés au sein de populations n'ayant pas recours à l'allaitement ont observé que :
La ZDV administrée aux mères en gestation de 28 semaines, pendant le travail, ainsi qu'aux bébés pour les 3 premiers jours suivant la naissance, par rapport à la ZDV administrée aux mères en gestations de 35 semaines jusqu'au travail, ainsi qu'aux nourrissons de la naissance à 6 semaines, a réduit de manière significative les taux d'infection par le VIH à 6 mois (Efficacité de 45,35 % ; IC à 95 % de 1,39 à 89,31), mais par rapport au même traitement, la ZDV administrée aux mères en gestation de 28 semaines jusqu'au travail, ainsi qu'aux nourrissons de la naissance à 6 semaines, n'a pas obtenu de différence statistique significative concernant l'infection par le VIH à 6 mois. La ZDV administrée aux mères en gestation de 35 semaines pendant le travail, ainsi qu'aux nourrissons pour les 3 premiers jours suivant la naissance, a été considérée inefficace dans la réduction des taux de transmission et ce traitement a été arrêté.
Un traitement prénatal/intrapartum de ZDV utilisé pour un nombre médian de 76 jours, par rapport à un traitement prénatal/intrapartum utilisé pour un nombre médian de 28 jours et sans aucun traitement pour les bébés de chaque groupe, n'a pas obtenu de taux d'infection par le VIH significativement différents à la naissance ainsi qu'à 3 à 4 mois.
Dans un programme au cours duquel les mères recevaient de la ZDV de manière régulière lors du troisième trimestre de grossesse et où les bébés recevaient un traitement de ZDV d'une semaine, une dose unique de névirapine (NVP) administrée aux mères durant le travail ainsi qu'à leurs bébés directement après la naissance, par rapport à une dose unique de NVP administrée aux mères, a seulement obtenu des taux d'infection par le VIH qui n'étaient pas significativement différents à la naissance et à 6 mois. Néanmoins, la réduction du risque d'infection par le VIH ou de décès à 6 mois a été marginalement significative (Efficacité de 45,00 % ; IC à 95% entre -4,00 et 94,00).
Traitements antirétroviraux utilisant différents médicaments et durées
Au sein de populations ayant recours à l'allaitement, trois essais ont observé que :
Une dose unique de NVP administrée aux mères au début du travail plus une dose de NVP administrée à leurs bébés immédiatement après la naissance (traitement HIVNET 012), par rapport à de la ZDV administrée aux mères durant le travail et à leurs bébés pour une semaine après la naissance, a obtenu des taux d'infection par le VIH plus faibles à 4 à 8 semaines (Efficacité de 41,00 % ; IC à 95 % de 11,84 à 70,16), 3 à 4 mois (Efficacité de 38,91 % ; IC à 95 %, de 11,24 à 66,58), 12 mois (Efficacité de 35,98 % [9,25, 62,71]36,00 % ; IC à 95%, de 8,56 à 63,44) et 18 mois (Efficacité de 39,15% ; IC à 95% de 13,81 à 64,49). De plus, le traitement de NVP a réduit de manière significative le risque d'infection par le VIH ou de décès à 4-8 semaines (Efficacité de 41,74 % ; IC à 95% de 14,30 à 69,18), 3 à 4 mois (Efficacité de 40,00% ; IC à 95 %, de 14,34 à 65,66), 12 mois (Efficacité de 32,17 % IC à 95 % de 8,51 à 55,83) et 18 mois (Efficacité de 32,57 % [9,93 ; 55,21]33,00 % ; IC à 95% entre 9,93 et 55,21).
Le traitement HIVNET 012 plus ZDV administré aux bébés pour une semaine après la naissance, par rapport au traitement HIVNET 012 seul, n'a pas obtenu de différence statistique significative concernant l'infection par le VIH à 4 à 8 semaines.
Une dose unique de NVP administrée aux bébés immédiatement après la naissance plus de la ZDV administrée aux bébés pour 1 semaine suivant la naissance, par rapport à une dose unique de NVP administrée aux bébés, a seulement réduit de manière significative le taux d'infection par le VIH à 4 à 8 semaines (Efficacité de 36,79 % ; IC à 95% entre 3,57 et 70,01).
Cinq essais réalisés au sein de populations n'ayant pas recours à l'allaitement ont observé que :
Au sein d'une population dans laquelle les mères ont reçu un antirétroviral standard pour le traitement de l'infection par le VIH, une dose unique de NVP administrée aux mères pendant le travail plus une dose unique de NVP administrée aux bébés immédiatement après la naissance (traitement HIVNET 012), par rapport à un placebo, n'a pas obtenu de différence statistiquement significative concernant les taux d'infection par le VIH à la naissance et à 4 à 8 semaines.
Le traitement Thai CDC, par rapport au HIVNET 012, n'a pas obtenu de différence significative concernant l'infection par le VIH à 4 à 8 semaines.
Une dose unique de NVP administrée aux bébés immédiatement après la naissance, par rapport à de la ZDV administrée aux bébés pour les 6 premières semaines suivant la naissance, n'a pas obtenu de différence significative des taux d'infection par le VIH à 4-8 semaines et à 3 à 4 mois.
Le traitement de ZDV plus 3TC administré aux mères pendant le travail et pour une semaine après l'accouchement, ainsi qu'à leurs nourrissons pour une semaine suivant la naissance (similaire au traitement B PETRA), par rapport à de la NVP administrée aux mères pendant le travail et immédiatement après l'accouchement plus une dose unique de NVP administrée à leurs bébés immédiatement après la naissance (similaire au traitement HIVNET 012), n'a pas obtenu de différence significative des taux d'infection par le VIH à 4 à 8 semaines.
Une évaluation de divers médicaments antirétroviraux administrés aux mères en gestation de 34 à 36 semaines et pendant le travail, également administrés à leurs bébés pour 6 semaines après la naissance : stavudine (d4T) versus ZDV, didanosine (ddI) versus ZDV et d4T plus ddI versus ZDV n'ont pas obtenu de différence statistique importante des taux d'infection par le VIH à la naissance, 4 à 8 semaines, 3 à 4 mois et 6 mois.
Trithérapies versus autres traitements
Deux essais ont comparé un traitement de trois antirétroviraux administrés aux mères, que nous appellerons TRIPLE, avec d'autres traitements.
Au sein d'une population ayant recours à l'allaitement, un essai de traitement TRIPLE débuté à 34 semaines et comparé à un traitement à base de ZDV uniquement pour la même période jusqu'au travail lorsqu'une dose unique de NVP était ajoutée, n'a identifié aucun bébé infecté par le VIH à la naissance dans les deux groupes. À 6 mois après l'accouchement, il n'y avait pas de différence statistiquement significative concernant l'infection par le VIH entre les groupes (Efficacité -84,62 %, IC à 95 % : -490,35 à 321,11). Les nourrissons du groupe TRIPLE n'ont pas reçu de médicament alors que ceux du groupe ZDV ont reçu une dose unique de NVP à la naissance.
Au sein d'une population n'ayant pas recours à l'allaitement, un essai a comparé un traitement TRIPLE à base d'inhibiteur de protéase d'une combinaison de lopinavir/ritonavir, ZDV et lamivudine de 26 à 34 semaines de gestation jusqu'à 6 mois post-partum avec un traitement plus court de ZDV à partir de 28 à 36 semaines, puis de la ZDV et 3TC ainsi qu'une dose unique de NVP au début du travail, suivis de ZDV et 3TC pour une semaine après l'accouchement. Les nourrissons des deux groupes ont reçu une dose unique de NVP dans les 72 heures après l'accouchement et de la ZDV pour une semaine. Aucune différence statistiquement significative n'était observée entre les groupes concernant l'infection par le VIH à la naissance (Efficacité 18,18 %, IC à 95 % de -83,48 à 119,84) ou à quatre à huit semaines (Efficacité de 31,25 %, IC à 95 % de -29,29 à 91,79). À six mois, l'infection par le VIH était plus élevée mais pas de manière statistiquement significative dans le groupe non-TRIPLE (Efficacité de 42,35 %, IC à 95 % de -0,57 à 85,27). À douze mois, l'infection par le VIH était plus élevée de manière statistiquement significative dans le groupe non-TRIPLE (Efficacité = 42,11 %, IC à 95 % de 0,66 à 83,56). À six mois, l'incidence d'infection par le VIH ou de décès est restée plus élevée dans le groupe non-TRIPLE (RR de 34,13, IC à 95 % de -0,29 à 68,55) et à 12 mois cette différence était statistiquement significative (RR de 36,20, IC à 95 % de 5,92 à 66,48).
Trithérapie versus trithérapie
Au sein d'une population ayant recours à l'allaitement, un essai a comparé deux combinaisons de trithérapies à base d'antirétroviraux, viz abacavir, lamivudine et ZDV avec lopinavir/ritonavir et ZDV et lamivudine chez la mère à partir de 26 à 34 semaines et continuées pour six mois post-partum. Les nourrissons des deux groupes ont reçu une dose unique de NVP et un mois de ZDV. Cet essai n'a observé aucune différence significative des taux d'infection par le VIH à la naissance (Efficacité de -189,47 % ; IC à 95 % de -715,29 à 336,35) avec une incidence à six mois restant non-significative et des taux de transmission très bas (< 1 %).
Effets indésirables
L'incidence d'événements sérieux ou mettant en jeu le pronostic vital n'était pas significativement différente dans les essais inclus dans cette revue.